不需另外缴费 增添大病保险待遇
信息作者:兴龙社区 信息来源:兴龙社区 发布日期:2014-07-29

2013年8月28日,市委副书记、市长袁宝成主持召开市政府常务会议,会议审议通过《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》,并将于2013年10月1日在全市正式出台实施,在基本医疗保障的基础上,为大病患者提供进一步的制度保障。

       我市大病医保是根据国家《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件有关要求,结合我市实际,坚持“全员覆盖、统筹安排,政府主导、机制创新”的原则,由本市社会基本医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿,或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。此次大病医保方案的制定把握两个定位,实现三大创新,结合实际创出东莞特色:

       两个定位:

       一是“免缴费”。大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,参保单位和参保人不再另行缴费。

       二是“扩保障”。参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的基本医疗费用,在享受基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上,达到大病保险起付标准的,再按大病保险有关规定再给予报销。具体标准为:参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准(3.5万元)以上的部分,由大病保险资金在最高支付限额30万以内按分段比例支付:1.超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;2. 超过10万元的合规医疗费用,支付70%。实施大病保险后,我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元,为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。

       三大创新:

       一是“保障对象创新”。大病保险保障对象在国家和省有关大病保险文件精神的基础上,进一步扩展到全市参保人。我局立足我市城乡一体基本医疗保险实际,大胆突破,将大病保险实施范围扩大到包括城乡居民、参保职工等其他人员在内的全体参保人,凡符合本市基本医疗保险参保范围的单位及个人在参加基本医疗保险的同时均参加本市重大疾病医疗保险,努力做到“全覆盖、促均等、民为本、利天下”。

       二是“支付范围创新”。充分利用大病保险探索解决我市医保工作经办难题,以制度创新之长补经办瓶颈之短。我市大病保险除对我市参保人发生高额医疗费用按规定给予一定补偿外,还将对参保人因意外伤害所发生的合规医疗费按规定给予补偿,这是我市对国家和省有关大病保险支付范围的有益探索,也是我市医疗保险经办改革的一个大胆尝试,有利于盘活医保经办资源,提高医保管理效能。

       三是“经办方式创新”。根据省有关精神,结合我市医保经办实际,我局探索出一条具有东莞特色的大病保险之路,经市人民政府同意,大病保险起步阶段暂由社会保险经办部门承办。目前我市社保经办机构具有140多名具有医学学历的工作人员,并形成了一站式管理服务体系,在增加投入不多的情况下,对目前的业务操作流程和信息系统适当调整后即可满足大病保险各项业务需求。因此,为尽快启动大365棋牌+安卓病保险工作,同时为下一步工作积累经验,我局大胆尝试,创新经办方式,进一步提高管理服务效率,更好地为参保人提供大病保障服务。

       此外,我市所有联网定点医疗机构为参保人就医结算提供“一站式服务”,参保人在办理基本医疗保险待遇结算的同时,通过社保结算系统即可自动完成重大疾病保险待遇的核算,通过服务创新使参保人无须经额外的结算流程即可享受多一份的医疗保障,不仅享有安心的保障,更享受贴心的服务。

       加快推进重大疾病医疗保险工作是深化医改、进一步实现社会公平正义的重要举措,是改善民生、惠民利民的大事、好事和实事,对于完善我市基本医疗保障制度,减轻大病患者家庭经济负担,提高患者救治质量,维护人民群众健康权益,提升医疗机构服务能力和管理水平等具有重要意义。对于这项工作,市委、市政府高度重视,广大人民群众热烈期盼,全社会寄予厚望,我局将做实做好重大疾病医疗保险各项工作,务求惠民利民便民新政落到实处,努力织就全市参保人医疗保障安全网。

       政策解读

       参保:参加我市社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

       缴费:大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,用人单位和参保人不再另行缴费。

       待遇:参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险资金按规定支付。

       起付标准:大病保险起付标准为3.5万元。

       最高支付限额:参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定,参保时间满2个月不足6个月的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;满3年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

       支付比例:超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元的合规医疗费用,支付70%。

       意外伤害费用支付:参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用,由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照基本医疗保险住院基本医疗保险待遇有关规定执行。

       经办:与本市社会基本医疗保险一起为参保人提供“一站式”服务,及时足额支付参保人大病保险待遇。




东莞市社会保障局石龙分局

                                 2013年9月27日

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